Q1: 造血干細(xì)胞移植術(shù)后，常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？

李肅主任： ①自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后主要并發(fā)癥為：大劑量化療帶來(lái)的全身各臟器功能損害、血液毒性反應(yīng)，以及因血液毒性引發(fā)的感染、出血、血紅蛋白低引起的相應(yīng)并發(fā)癥等等；②異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后除了以上的并發(fā)癥外，還會(huì)有因細(xì)胞植入帶來(lái)的排異反應(yīng)，移植后的排異有兩種，一種是急性排異，一種是慢性排異。急性排異常見(jiàn)的表現(xiàn)是腹瀉、皮疹、黃疸等等；慢性排異可能會(huì)發(fā)生在全身各個(gè)系統(tǒng)，比如關(guān)節(jié)，口腔，眼睛，肺，肝臟等器官，周期也較長(zhǎng)。除此之外，異基因移植需要用到一系列藥物，如抗排異藥物，也會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有：惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)，以及中樞反應(yīng)等。總體來(lái)說(shuō)，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的并發(fā)癥會(huì)比自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后的并發(fā)癥更多。

Q2: 從病原學(xué)角度看，感染的類(lèi)型有哪些？

李肅主任：常見(jiàn)的感染可分為以下幾類(lèi)：細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染，以及一些罕見(jiàn)的病原體感染。細(xì)菌感染根據(jù)來(lái)源分內(nèi)源性感染和外源性感染，常見(jiàn)的有革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌；真菌感染常見(jiàn)的有念珠菌、曲霉菌；病毒感染較為常見(jiàn)的有：皰疹病毒、呼吸道病毒；罕見(jiàn)病原體最常見(jiàn)的是寄生蟲(chóng)，往往因進(jìn)食不當(dāng)而引發(fā)感染。醫(yī)生會(huì)針對(duì)不同類(lèi)型的感染給出不同的治療方案。

Q3: 從病原學(xué)角度來(lái)看，發(fā)生肺部感染的時(shí)間有區(qū)別嗎？都是怎樣的？

李肅主任：造血干細(xì)胞移植后，相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)患者免疫力較低，容易發(fā)生各種感染。盡管肺部感染可發(fā)生于自體移植之后，但異基因移植后發(fā)生率較高、臨床表現(xiàn)較重。發(fā)生肺部感染的時(shí)間可分為幾個(gè)階段：移植1個(gè)月以內(nèi)，處于骨髓抑制期，細(xì)胞較低、黏膜屏障受損，這段時(shí)間內(nèi)易發(fā)生細(xì)菌、真菌感染；移植后1-3個(gè)月，淋巴細(xì)胞功能沒(méi)有完全恢復(fù)，免疫力低下，真菌、病毒感染較常見(jiàn)，；移植3個(gè)月后，造血重建、免疫系統(tǒng)逐漸恢復(fù)，病毒發(fā)生率減少，但仍有發(fā)生真菌感染的可能，比如：肺孢子菌，就是一種比較特殊的真菌感染。移植后1年，肺部感染發(fā)生率大大降低。

Q4: 是什么原因?qū)е略煅杉?xì)胞移植術(shù)后感染高發(fā)？

李肅主任：感染的原因分為兩個(gè)方面：1. 內(nèi)在因素：移植后，患者造血和免疫系統(tǒng)重建是一個(gè)緩慢的過(guò)程，造血恢復(fù)以后，體內(nèi)的免疫細(xì)胞及功能尚未恢復(fù)到正常水平，通常需要6個(gè)月甚至1年以后才能重建正常的免疫功能，在這段時(shí)間內(nèi)，移植患者是易發(fā)生感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群；2.外在因素：移植后感染預(yù)防護(hù)理非常重要，患者出了移植倉(cāng)或回家后，注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生也至關(guān)重要。常見(jiàn)的外在因素引發(fā)感染如：飲食上吃了不潔食物或不易消化的食物引發(fā)腸源性感染，便秘、肛裂引發(fā)肛周感染、皮膚抓破或PICC置管創(chuàng)口引發(fā)的感染、呼吸道感染或肺部息肉引發(fā)的肺部感染，等等。因此，患者自身要做好個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生、PICC置管定期維護(hù)、注意飲食清潔等等，只有把這些內(nèi)在因素和外在因素都控制好，才能降低移植后感染的發(fā)生率。

Q5：肺部感染與肺部排異有相關(guān)性嗎？

李肅主任：肺部感染與肺部排異都是移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在臨床的表現(xiàn)有一定的相似性，如發(fā)燒、咳嗽、氣急等都非常相似，在影像學(xué)方面，兩者也都會(huì)出現(xiàn)磨玻璃樣肺部陰影、雙肺云霧狀陰影、白肺等。從經(jīng)驗(yàn)上判斷，如果患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，同時(shí)身體其它器官也有排異表現(xiàn)，如：伴有皮疹、腹瀉等癥狀，可考慮為肺部排異。另外，如果患者近期體內(nèi)免疫抑制劑濃度下降或服用誘導(dǎo)排異的藥物也可能誘發(fā)肺部排異。盡管如此，肺感染和肺排異的鑒別還是非常困難的，通常是需要認(rèn)真排除感染后才能診斷肺排異，在各類(lèi)表現(xiàn)及影像學(xué)無(wú)法區(qū)分的情況下，可采用氣管鏡肺泡灌洗，通過(guò)灌洗液病原學(xué)檢查來(lái)鑒別感染與排異。由于移植后肺部感染與肺部排異的治療方法完全不同，因此區(qū)分兩者非常重要。

Q6: 為什么肺部感染發(fā)生率高？

李肅主任：引發(fā)肺部感染的原因主要有以下幾方面，di一是環(huán)境因素，如果外界空氣中的氣溶膠帶有病原菌，吸入肺中會(huì)容易引發(fā)感染；第二是患者身體因素，如果患者本身有肺部慢性基礎(chǔ)疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等，則易引發(fā)感染。同時(shí)，患者移植后免疫力低下，尤其在大劑量化療后患者可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞低、粒細(xì)胞缺乏，在此期間，易引發(fā)肺部感染。另外，放射治療范圍內(nèi)的正常肺部組織會(huì)受到治療影響而發(fā)生損傷，引起炎癥反應(yīng)。最后，移植期間使用的部分藥物也有誘導(dǎo)肺部感染發(fā)生的可能。臨床數(shù)據(jù)表明，異基因造血干細(xì)胞移植肺部感染發(fā)生率高于自體造血干細(xì)胞移植。醫(yī)生在治療期間會(huì)著重于肺部感染預(yù)防以降低感染發(fā)生的可能。

Q7：病原體是如何侵入肺部引起感染的？

李肅主任：病原體來(lái)源最常見(jiàn)的是空氣中的氣溶膠攜帶致病菌，氣溶膠的存在有多種形式，一是受到污染的空氣，如空氣中揚(yáng)起的粉塵；二是空調(diào)水源，尤其是zhong央空調(diào)的管網(wǎng)、水源需要進(jìn)行定期的消毒；三是花粉，在血液科病房?jī)?nèi)不建議送花給患者，因?yàn)榛ǚ壑锌赡軙?huì)攜帶霉菌，被吸入到患者體內(nèi)引發(fā)感染。除此之外，病原體可能來(lái)自人體自身攜帶的病菌，比如鼻竇炎引發(fā)的肺部感染，則需要在治療肺部的同時(shí)將鼻竇炎治好。腸源性感染也易引發(fā)肺部感染，放化療后腸道微生態(tài)失衡，主要是腸道屏障受損、腸道菌群種屬和數(shù)量的失調(diào)、腸道菌群和內(nèi)毒素出現(xiàn)易位等，如腸道內(nèi)的大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、葡萄球菌等通過(guò)血流達(dá)到其他部位，造成感染。另外，因中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)引發(fā)的感染也較為常見(jiàn)，病原體從皮膚創(chuàng)口播散到血液、侵入到肺部，比如：金黃色葡萄球菌肺炎。因此，病原體通過(guò)呼吸道、血液、淋巴道等都可以侵入到肺部引發(fā)感染。

Q8: 預(yù)防移植中發(fā)生感染，有哪些應(yīng)對(duì)措施？

李肅主任：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要。感染的常見(jiàn)癥狀是發(fā)熱，如果發(fā)熱超過(guò)38℃且伴有發(fā)冷、發(fā)抖、腹瀉、腹痛，考慮為腸道感染；如果發(fā)熱伴有咳嗽、氣急，考慮為肺部感染；如果發(fā)熱伴有小便痛，考慮為尿路感染。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀做相應(yīng)的檢查以找出確切的感染病因與感染部位，再進(jìn)行針對(duì)性用藥，及時(shí)控制感染，避免感染惡化引發(fā)危重癥狀。因此，及時(shí)找到感染病因與感染部位起到至關(guān)重要的作用。

Q9: 患者一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)該如何處理？

李肅主任：如果血液病患者出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀應(yīng)立即就醫(yī)，不建議居家自行吃抗生素進(jìn)行治療，以免因肺部感染進(jìn)展太快而錯(cuò)失zui佳治療時(shí)機(jī)。就醫(yī)后，除了完善血液系統(tǒng)疾病相關(guān)的檢查外，還需通過(guò)肺部CT檢查來(lái)評(píng)估感染程度、診斷感染類(lèi)型，與此同時(shí)，根據(jù)肺部CT結(jié)果進(jìn)行相關(guān)治療。如果肺部CT無(wú)法診斷確切病因，需盡快通過(guò)氣管鏡肺泡灌洗細(xì)菌培養(yǎng)找到病原體。通常來(lái)說(shuō)，在起病4天內(nèi)需要完成上述相關(guān)檢查與治療，以爭(zhēng)取在最快、最短的時(shí)間內(nèi)找出病因、控制感染。

Q10：患者移植后，如何降低肺部感染發(fā)生率？

李肅主任：盡可能切斷病因才能降低肺部感染發(fā)生率。建議做好以下幾點(diǎn)：1. 保持環(huán)境清潔，居家可配備室內(nèi)消毒機(jī)，外出應(yīng)避免人流聚集處、并戴好口罩；2. 遵循干凈、衛(wèi)生、易消化的飲食原則；3. PICC/PORT置管定期護(hù)理、保持清潔；4. 清除潛在危險(xiǎn)因素、控制自身慢性疾病，如及時(shí)進(jìn)行鼻竇炎治療、保持鼻腔清潔。5. 增強(qiáng)自身免疫力，注意營(yíng)養(yǎng)均衡、保持適量運(yùn)動(dòng)和充足睡眠。6. 謹(jǐn)遵醫(yī)囑、定期隨訪。

Q11: 疫情反復(fù)的大背景下，血液病患者防治新冠，有何建議？

李肅主任：防，是最重要的。建議患者以居家為主，盡可能減少外出或去往人群聚集的場(chǎng)所并戴好口罩，外出后做好消毒。另外，在病情穩(wěn)定的情況下，血液病患者也可以接種新冠疫苗。如果血液病患者得了新冠，需及時(shí)接受相關(guān)治療、盡快轉(zhuǎn)陰，以避免耽誤自身病情的治療。