轉(zhuǎn)自公眾號：檢驗醫(yī)學

作者 | 付兆強、秦尤文

單位 | 高博醫(yī)學(血液病)上海研究中心上海閘新醫(yī)院

【案例經(jīng)過】

男性老年患者（69歲），2019年9月無明顯誘因下出現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)腫大，右側(cè)乳突區(qū)疼痛，在上海某三級醫(yī)院確診為非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A組（邊緣區(qū)淋巴瘤），初診時PET/CT主要結(jié)果為：

1.雙側(cè)腮腺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部、鎖骨、腋窩、縱隔、腸系膜、腹系膜、雙側(cè)髂血管旁、腹股溝多發(fā)淋巴，葡萄糖代謝不同程度增高，考慮淋巴瘤多發(fā)病灶。乙狀結(jié)腸下段腫塊伴葡萄糖代謝增高，考慮淋巴瘤累及可能大，建議腸鏡協(xié)診。

2.右肺上葉結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排；雙肺另見多發(fā)結(jié)節(jié)；左肺上葉少許斑片影，考慮炎癥；雙肺下葉部分不張；雙肺氣腫；建議隨訪。

患者因右側(cè)乳突區(qū)淋巴結(jié)疼痛，為進一步治療于2020年5月18日入我院，查體：雙側(cè)乳突區(qū)、鎖骨上、腋下、腹股溝均可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×2cm大小，活動度差，無壓痛。遂予以RCHOP方案減量化療。

6月18日再次入院按上次方案化療。7月20日超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)較上次增大，予以標準劑量R-CHOP方案化療，8月17日化療方案同7月20日。

2020年12月14日患者因近期活動后胸悶氣促入院，12月15日完善相關(guān)檢查，血常規(guī)結(jié)果如下：

生化檢查結(jié)果如下：

患者既往有乙肝病史，乙肝病毒定量陰性，乙肝兩對半檢驗結(jié)果如下：

出凝血試驗示纖維蛋白原、D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增高：

胸部超聲及CT檢查進一步了解病情：

經(jīng)胸腔穿刺后抽取到紅色血性胸水，送至檢驗科進行胸水常規(guī)、生化、感染指標、體液甩片濃縮查腫瘤細胞、免疫表型等檢查，結(jié)果分別如下：

感染指標：G試驗75.32pg/mL（參考范圍：≤60陰性，60-100灰區(qū)，≥100陽性），G試驗0.17ug/L（參考范圍：<0.25陰性），胸水涂片未找到抗酸桿菌，隱球菌莢膜抗原試驗陰性，胸水培養(yǎng)5天無細菌生長，CMV和EB病毒定量均低于檢測下限。

體液甩片濃縮查腫瘤細胞在推片邊緣及片尾區(qū)域發(fā)現(xiàn)少量散在或成團的異常細胞（疑似腫瘤細胞），圖片如下：

流式未檢測到明顯異常免疫表型的造血系統(tǒng)來源細胞。

檢驗科立即通知臨床加做胸水脫落細胞學病理活檢、血清及胸水腫瘤標志物檢測。脫落細胞學病理活檢結(jié)果為陰性（第三方檢驗回報），胸水腫瘤標志物中癌胚抗原（CEA）升高，糖類抗原199（CA19-9）及細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）極度升高。

我院認為該患者肺部病變與淋巴瘤關(guān)聯(lián)較小，回顧初診時的PET/CT“右肺上葉結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排”，考慮肺部惡性腫瘤，建議轉(zhuǎn)至肺部腫瘤專科診治。

患者隨即轉(zhuǎn)院至本市某三甲專科醫(yī)院，復查胸水脫落細胞學病理活檢未查見異常細胞，出院小結(jié)顯示患者血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）和糖類抗原125（CA125）升高，而CYFRA21-1正常。

為鞏固治療原發(fā)病，患者再一次轉(zhuǎn)院至本市某三甲醫(yī)院呼吸科，呼吸科醫(yī)生根據(jù)我院形態(tài)報告，要求病理科會診，病理科借用我院檢驗科推片（未染片）加做相關(guān)染色，診斷為肺腺癌并進行化療。

【案例分析】

該案例初發(fā)時存在肺部占位性病變，當時用“一元論”的分析，考慮為淋巴瘤累及，未進行肺部病變的進一步跟蹤。我院根據(jù)患者胸水中異常細胞的形態(tài)、乳酸脫氫酶明顯高于血清、以及部分腫瘤標志物水平異常偏高，首次高度懷疑患者存在肺部實體腫瘤可能，建議轉(zhuǎn)專科醫(yī)院繼續(xù)診治。

轉(zhuǎn)院至某專科醫(yī)院后，胸水未得到陽性結(jié)果，直到另一醫(yī)院呼吸科請病理科會診，借用我院檢驗科推片加做相關(guān)染色后才診斷為肺腺癌。

【心得體會】

胸腔積液是一種常見的臨床征象，20%的胸腔積液源于惡性腫瘤，而其中50%都是原發(fā)性肺癌。在胸水檢查中，細胞學檢查因其微創(chuàng)及易操作性占據(jù)重要地位，然而臨床上經(jīng)常遇見高度疑似惡性胸腔積液患者反復檢查胸水未發(fā)現(xiàn)癌細胞的情況，陽性檢出率低可能與制片方法有關(guān)，傳統(tǒng)的制片方法容易漏檢。我院采用細胞離心機甩片（或血性渾濁標本離心后取沉渣推片）的方法制片，對細胞進行富集，提高了腫瘤細胞的檢出率。

越來越多的腫瘤標志物因其微創(chuàng)性、易于檢測而逐漸應用于臨床，胸水腫瘤標志物也作為一種診斷方法來鑒別良、惡性胸腔積液。胸水中CEA、CYFR21-1、CA125和NSE等標志物水平顯著升高對于識別惡性胸腔積液有重要臨床意義。

對于肺癌患者來說，通常情況下胸水腫瘤標志物水平高于血清，因腫瘤標志物直接分泌或者釋放入組織，且腫瘤標志物多為大分子蛋白，不易吸收入血且部分進入血液腫瘤標志物會經(jīng)肝臟破壞減少，因此用胸水樣本檢測優(yōu)于血清學檢測，該患者轉(zhuǎn)院后在再次檢測血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）升高，而CYFRA21-1正常就很好地說明了問題。應用胸水體液甩片（或離心推片）濃縮細胞學檢查聯(lián)合胸水、血清多種腫瘤標志物檢測可提高陽性檢出率，為肺癌患者提供重要的診斷價值。

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