轉自公眾號：檢驗醫學

作者 | 付兆強、秦尤文

單位 | 高博醫學(血液病)上海研究中心上海閘新醫院

【案例經過】

男性老年患者（69歲），2019年9月無明顯誘因下出現全身多處淋巴結腫大，右側乳突區疼痛，在上海某三級醫院確診為非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A組（邊緣區淋巴瘤），初診時PET/CT主要結果為：

1.雙側腮腺多發結節，雙側頸部、鎖骨、腋窩、縱隔、腸系膜、腹系膜、雙側髂血管旁、腹股溝多發淋巴，葡萄糖代謝不同程度增高，考慮淋巴瘤多發病灶。乙狀結腸下段腫塊伴葡萄糖代謝增高，考慮淋巴瘤累及可能大，建議腸鏡協診。

2.右肺上葉結節伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排；雙肺另見多發結節；左肺上葉少許斑片影，考慮炎癥；雙肺下葉部分不張；雙肺氣腫；建議隨訪。

患者因右側乳突區淋巴結疼痛，為進一步治療于2020年5月18日入我院，查體：雙側乳突區、鎖骨上、腋下、腹股溝均可觸及多個腫大淋巴結，最大約2cm×2cm大小，活動度差，無壓痛。遂予以RCHOP方案減量化療。

6月18日再次入院按上次方案化療。7月20日超聲檢查發現異常淋巴結較上次增大，予以標準劑量R-CHOP方案化療，8月17日化療方案同7月20日。

2020年12月14日患者因近期活動后胸悶氣促入院，12月15日完善相關檢查，血常規結果如下：

生化檢查結果如下：

患者既往有乙肝病史，乙肝病毒定量陰性，乙肝兩對半檢驗結果如下：

出凝血試驗示纖維蛋白原、D-二聚體和纖維蛋白原降解產物增高：

胸部超聲及CT檢查進一步了解病情：

經胸腔穿刺后抽取到紅色血性胸水，送至檢驗科進行胸水常規、生化、感染指標、體液甩片濃縮查腫瘤細胞、免疫表型等檢查，結果分別如下：

感染指標：G試驗75.32pg/mL（參考范圍：≤60陰性，60-100灰區，≥100陽性），G試驗0.17ug/L（參考范圍：<0.25陰性），胸水涂片未找到抗酸桿菌，隱球菌莢膜抗原試驗陰性，胸水培養5天無細菌生長，CMV和EB病毒定量均低于檢測下限。

體液甩片濃縮查腫瘤細胞在推片邊緣及片尾區域發現少量散在或成團的異常細胞（疑似腫瘤細胞），圖片如下：

流式未檢測到明顯異常免疫表型的造血系統來源細胞。

檢驗科立即通知臨床加做胸水脫落細胞學病理活檢、血清及胸水腫瘤標志物檢測。脫落細胞學病理活檢結果為陰性（第三方檢驗回報），胸水腫瘤標志物中癌胚抗原（CEA）升高，糖類抗原199（CA19-9）及細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）極度升高。

我院認為該患者肺部病變與淋巴瘤關聯較小，回顧初診時的PET/CT“右肺上葉結節伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排”，考慮肺部惡性腫瘤，建議轉至肺部腫瘤專科診治。

患者隨即轉院至本市某三甲專科醫院，復查胸水脫落細胞學病理活檢未查見異常細胞，出院小結顯示患者血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）和糖類抗原125（CA125）升高，而CYFRA21-1正常。

為鞏固治療原發病，患者再一次轉院至本市某三甲醫院呼吸科，呼吸科醫生根據我院形態報告，要求病理科會診，病理科借用我院檢驗科推片（未染片）加做相關染色，診斷為肺腺癌并進行化療。

【案例分析】

該案例初發時存在肺部占位性病變，當時用“一元論”的分析，考慮為淋巴瘤累及，未進行肺部病變的進一步跟蹤。我院根據患者胸水中異常細胞的形態、乳酸脫氫酶明顯高于血清、以及部分腫瘤標志物水平異常偏高，首次高度懷疑患者存在肺部實體腫瘤可能，建議轉專科醫院繼續診治。

轉院至某專科醫院后，胸水未得到陽性結果，直到另一醫院呼吸科請病理科會診，借用我院檢驗科推片加做相關染色后才診斷為肺腺癌。

【心得體會】

胸腔積液是一種常見的臨床征象，20%的胸腔積液源于惡性腫瘤，而其中50%都是原發性肺癌。在胸水檢查中，細胞學檢查因其微創及易操作性占據重要地位，然而臨床上經常遇見高度疑似惡性胸腔積液患者反復檢查胸水未發現癌細胞的情況，陽性檢出率低可能與制片方法有關，傳統的制片方法容易漏檢。我院采用細胞離心機甩片（或血性渾濁標本離心后取沉渣推片）的方法制片，對細胞進行富集，提高了腫瘤細胞的檢出率。

越來越多的腫瘤標志物因其微創性、易于檢測而逐漸應用于臨床，胸水腫瘤標志物也作為一種診斷方法來鑒別良、惡性胸腔積液。胸水中CEA、CYFR21-1、CA125和NSE等標志物水平顯著升高對于識別惡性胸腔積液有重要臨床意義。

對于肺癌患者來說，通常情況下胸水腫瘤標志物水平高于血清，因腫瘤標志物直接分泌或者釋放入組織，且腫瘤標志物多為大分子蛋白，不易吸收入血且部分進入血液腫瘤標志物會經肝臟破壞減少，因此用胸水樣本檢測優于血清學檢測，該患者轉院后在再次檢測血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）升高，而CYFRA21-1正常就很好地說明了問題。應用胸水體液甩片（或離心推片）濃縮細胞學檢查聯合胸水、血清多種腫瘤標志物檢測可提高陽性檢出率，為肺癌患者提供重要的診斷價值。

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